2022年2月1日 乳がん検診申込みフォーム

下記をよくご確認の上お申込みへお進みください。

お申込と同時にシュフレ協会無料会員に登録となります。

お申込み可能な方

  • 未就学児を育てている女性
  • 乳房の治療中または経過観察中ではない方
  • 1年以内に乳がん検診を受診していない方
  • イベント参加後にアンケートにご協力いただける方
  • 感染予防対策にご協力いただける方
  • 過去に体況上の理由で当イベントをお断りを受けていない方
  • 乳がん検診受診率向上調査へご協力いただける方
  • 可動式超音波機器を使用するため動画は保管できないことにご承諾いただける方
  • 健康保険適用外のため診療情報提供書が必要な方は自費扱いとなることにご承諾いただける方
  • イベント風景を写真撮影し広報活動などに使用することにご承諾いただける方

キャンセル規定

小さいお子様がいらっしゃる場合、なかなか予定通りに事が進まないことがあるため基本的にキャンセル料は頂戴しておりませんが、このイベントは現役の医師や検査技師など多くの方の好意により成り立っています。空席ができてしまうとイベント自体必要とされていないと判断され継続が難しくなる可能性があること。空席でも会場費や医師代など多くの経費が使用されることから以下の場合のみイベントおひとりにかかる費用実費(8000円)をご請求させていただきます。

  • お申込み内容に虚偽があった場合
  • 無断キャンセルの場合
  • 当日8時以降のキャンセルの場合

上記全てについてご承諾いただける方のみ申込みへお進みください

※1年に1回、子宮頚がん検診または乳がん検診のどちらかのみお申込みいただけます。

 

キャンセル待ち登録のおすすめ

現在満席でも、小さいお子様をお世話していると思わぬアクシデントによりイベント直前でのキャンセルも少なくありません。
キャンセルが出たときや追加募集が行われた場合など、優先的にご案内させていただくキャンセル待ち登録をおすすめいたします
キャンセル待ち登録

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