●ご紹介の施設住所をご記入ください（高津区以降）

●最寄りの駅を教えてください。

●最寄り駅からの道のりはで気になることがあればチェックください(複数回答可）

道幅が狭い 歩道がない 歩道はあるが狭い(ベビーカーが入れない） 坂道がきつい 緩やかだけど坂道 人通りが多い 人通りが少ない 一方通行が多い 治安が悪い 車や自転車の交通量が多い

●上記以外で気になるところがあれば教えてください

●お気に入りポイントを教えてください

●ベビーカーでの入店は？

可能 不可能

●トイレはありますか？

トイレあり（洋式） トイレあり（和式） トイレアリ（こども用補助便座あり） トイレなし

●おむつを変える場所はありますか？

あり なし

●授乳室はありますか？

あり なし

●駐輪場はありますか？

駐輪場あり（無料） 駐輪場あり（有料） 駐輪場なし

●駐車場はありますか？

駐車場あり（無料） 駐車場あり（有料） 駐車場なし

●手洗い場はありますか？

あり なし

●手洗い場には石鹸などが備え付けてありますか？

あり なし

●ゴミ箱はありますか？

あり なし

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●氏名

●郵便番号

〒 -

●電話番号

- -

●メールアドレス

●お子様の年齢（複数選択可）

０～３か月 ４～７か月 ８～１１か月 １歳 ２歳 ３歳 ４歳 ５歳 ６歳

●こどもとのお出かけ先を決めるとき、一番にチェックするのはどこですか？

●こどもとのおでかけ前の準備で一番手間取ることはなんですか？

●こどもとのおでかけで、困ったことを教えてください。

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