6月10日申込フォーム｜乳がんエコー検診体験会

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6月10日申込フォーム｜乳がんエコー検診体験会

以下の方はお申込ができません

✓未就学児を育てていない方
✓現在乳がん、乳腺にて通院中または経過観察中の方
✓ガンの意識調査アンケートにご回答いただけない方
※個人情報の記入は不要です。

乳がんエコー検診体験会6月10日

ご希望のスタート時間をご選択ください※各枠定員3名　所要時間約60分

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エコー検診体験者　氏名

フリガナ

電話番号

郵便番号※町名まで自動入力されます

都道府県

詳細住所

エコー検診体験者　生年月日

年

月

日

お子様情報※お子様全員分入力

過去の検診状況について教えて下さい※複数回答可

検診経験なし

乳腺エコー検査経験あり

マンモグラフティー検査経験あり

「検査経験あり」詳細記入

乳房に気になる症状はありますか？※複数回答可

「その他」詳細記入

既往歴などについて教えてください※複数回答可

該当なし

乳房の病気既往歴がある

卵巣がんの既往歴がある

ホルモン療法をしたことがある

血縁者に乳がん罹患者がいる

血縁者に卵巣がん罹患者がいる

豊胸をしている。

「既往症あり」詳細記入

現在妊娠していますか？

「妊娠中の方」のみ回答

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about us

私たちは親も子も、それぞれが楽しめる場づくりを行っています。イベント開催、レシピ本の制作など活動は多岐にわたりますが、常に「ママの笑顔につながるか」を考え行動しています。

かながわ県SDGSパートナー

当協会はかながわ県SDGSパートナー認定事業者です。

かながわ未病改善協力制度協力団体

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